牙根发炎（根尖周炎）如果牙根没有纵向裂开，还剩有可以做牙冠的牙体壁和支撑牙齿的骨头，就可以不拔牙，通过根管治疗或根管再治疗保住牙齿。我不会只因为X光片上的黑色阴影大就决定拔牙。反过来，如果是纵向折裂，也不会勉强保留。

牙根为什么会发炎？

这是牙齿内部的细菌穿过牙根尖、扩散到周围骨头的状态。在X光片上表现为牙根尖发黑的部位，牙科称之为根尖周炎，积脓时称为根尖周脓肿。“X光片上看到有炎症，就一定要拔吗？”这是诊室里真的经常听到的问题。

常见的起因有深龋、牙裂或折裂、旧修复体下方的继发龋，以及外伤。已经做过根管治疗的牙，如果根管内仍残留感染，或细菌从修复体的缝隙再次进入，阴影也会再次出现。

不疼的话就没事吗？

即使不疼，炎症也可能还在。急性期时咀嚼会疼，或者感觉牙齿浮起来；转为慢性后，有时没有疼痛，只在片子上能看到。

如果牙龈上冒出像痘痘一样鼓起的脓道（瘘管），压力得以释放，有些日子会没那么疼。如果这时以为好了而置之不理，牙根周围的骨头会持续被吸收。所以我会把片子、叩诊和松动度结合起来看。

我会同时看四点。全部符合的话，就朝保牙的方向走。

这不是“阴影大就拔、阴影小就保”的诊断。如果是第一次处理的牙，先做根管治疗，再根据剩余的牙体壁进行加固和做牙冠。

目前牙齿的情况	治疗
第一次处理的牙	根管治疗后，根据剩余牙体壁做冠修复
根管治疗后又疼的牙	取出旧充填材料，寻找遗漏的根管或再感染部位的根管再治疗
难以重新打开根管的牙	考虑切开牙龈、清除根尖炎症并切除部分根尖的根尖切除术
从牙周袋开始的化脓	比起神经，先清除牙石和炎症组织的牙周治疗
纵向折裂、没有可做牙冠的牙体壁、几乎没有骨头	拔牙后考虑种植牙等替代方案

如果龋坏或折裂深入到牙龈以下，没有可以做牙冠的牙体壁，即使把根管清理干净，也承受不了咀嚼力。因牙周病导致骨头大量流失、严重松动的牙，只处理根尖也撑不住。

我不会凭一张X光片就决定拔牙。我会一起看从什么时候开始、怎样疼，叩击或按压时的反应，对冷热的反应，以及牙龈缝隙的深度和松动度。用根尖片确认根尖和旧的充填情况，如果看不清折裂或炎症范围，再仅针对该部位加拍三维影像（CT）。

对于被建议拔牙后来就诊的患者，因为拔牙是无法挽回的治疗，我会按顺序说明：有没有纵向折裂、是否还剩可以做牙冠的牙体壁、能否进行根管再治疗和根尖切除术。能保住就走保存治疗；不行的话，我会先说明这个局限。

不能。药物无法清除受感染的根管或折裂。即使肿胀消退，同一部位也容易再次疼痛，需要针对病因进行治疗。

不一定。受损的骨头在片子上看起来被填满，有时需要几个月以上。会结合症状和复查片子进行比较判断。

不要等。如果脸肿、发烧，或者嘴张不开、吞咽困难，请当天就诊。如果呼吸急促，请去急诊室。

大体上是的。需要取出旧的充填材料，寻找第一次遗漏的细小根管或新感染的部位，所以就诊次数和时间容易增加。能否把根管重新清理干净，决定了治疗结果。