牙根發炎（根尖周炎）如果牙根沒有縱向裂開，還剩有可以做牙冠的牙體壁和支撐牙齒的骨頭，就可以不拔牙，通過根管治療或根管再治療保住牙齒。我不會只因為X光片上的黑色陰影大就決定拔牙。反過來，如果是縱向折裂，也不會勉強保留。

牙根為什麼會發炎？

這是牙齒內部的細菌穿過牙根尖、擴散到周圍骨頭的狀態。在X光片上表現為牙根尖發黑的部位，牙科稱之為根尖周炎，積膿時稱為根尖周膿腫。“X光片上看到有炎症，就一定要拔嗎？”這是診室裡真的經常聽到的問題。

常見的起因有深齲、牙裂或折裂、舊修復體下方的繼發齲，以及外傷。已經做過根管治療的牙，如果根管內仍殘留感染，或細菌從修復體的縫隙再次進入，陰影也會再次出現。

不疼的話就沒事嗎？

即使不疼，炎症也可能還在。急性期時咀嚼會疼，或者感覺牙齒浮起來；轉為慢性後，有時沒有疼痛，只在片子上能看到。

如果牙齦上冒出像痘痘一樣鼓起的膿道（瘻管），壓力得以釋放，有些日子會沒那麼疼。如果這時以為好了而置之不理，牙根周圍的骨頭會持續被吸收。所以我會把片子、叩診和鬆動度結合起來看。

我會同時看四點。全部符合的話，就朝保牙的方向走。

這不是“陰影大就拔、陰影小就保”的診斷。如果是第一次處理的牙，先做根管治療，再根據剩餘的牙體壁進行加固和做牙冠。

目前牙齒的情況	治療
第一次處理的牙	根管治療後，根據剩餘牙體壁做冠修復
根管治療後又疼的牙	取出舊充填材料，尋找遺漏的根管或再感染部位的根管再治療
難以重新開啟根管的牙	考慮切開牙齦、清除根尖炎症並切除部分根尖的根尖切除術
從牙周袋開始的化膿	比起神經，先清除牙石和炎症組織的牙周治療
縱向折裂、沒有可做牙冠的牙體壁、幾乎沒有骨頭	拔牙後考慮植牙等替代方案

如果齲壞或折裂深入到牙齦以下，沒有可以做牙冠的牙體壁，即使把根管清理乾淨，也承受不了咀嚼力。因牙周病導致骨頭大量流失、嚴重鬆動的牙，只處理根尖也撐不住。

我不會憑一張X光片就決定拔牙。我會一起看從什麼時候開始、怎樣疼，叩擊或按壓時的反應，對冷熱的反應，以及牙齦縫隙的深度和鬆動度。用根尖片確認根尖和舊的充填情況，如果看不清折裂或炎症範圍，再僅針對該部位加拍三維影像（CT）。

對於被建議拔牙後來就診的患者，因為拔牙是無法挽回的治療，我會按順序說明：有沒有縱向折裂、是否還剩可以做牙冠的牙體壁、能否進行根管再治療和根尖切除術。能保住就走儲存治療；不行的話，我會先說明這個侷限。

不能。藥物無法清除受感染的根管或折裂。即使腫脹消退，同一部位也容易再次疼痛，需要針對病因進行治療。

不一定。受損的骨頭在片子上看起來被填滿，有時需要幾個月以上。會結合症狀和複查片子進行比較判斷。

不要等。如果臉腫、發燒，或者嘴張不開、吞嚥困難，請當天就診。如果呼吸急促，請去急診室。

大體上是的。需要取出舊的充填材料，尋找第一次遺漏的細小根管或新感染的部位，所以就診次數和時間容易增加。能否把根管重新清理乾淨，決定了治療結果。